jusbrasil.com.br
4 de Abril de 2020

Qual a diferença entre Plano de Saúde e Seguro Saúde?

Zoboli & Zuza Advogados Associados
ano passado


Embora ambos estejam ligados a área da saúde, e sejam fiscalizados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e tenham como objeto a abrangência e as localidades da cobertura, existem diferenças a serem consideradas na hora da contratação.

  • Plano de Saúde

O Plano de Saúde é uma prestação de serviços que engloba uma rede de atendimentos com médicos, laboratórios, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros, dependendo da categoria selecionada, dentro de uma rede de atendimentos credenciada. Cada empresa tem sua própria rede de atendimentos, variando bastante em relação à cobertura e abrangência.

Ou seja, o consumidor do plano de saúde, poderá ser atendido em qualquer local da rede de atendimentos, nas especialidades abrangidas pelo contrato. Não havendo qualquer possibilidade de atendimento em estabelecimentos estranhos à rede credenciada, salvo se houve alguma previsão especial de reembolso no contrato, no caso de atendimentos fora da rede credenciada.

  • Seguro Saúde

Já no Seguro Saúde não há uma rede credenciada, o consumidor é livre para escolher onde será atendido. Sendo que a seguradora apenas reembolsa o consumidor de acordo com uma tabela constante do contrato.

Como o reembolso está limitado ao valor da tabela, eventualmente o valor do prestador de serviços é maior, e o reembolso acaba não sendo integral, por isso, a maioria das seguradoras disponibiliza uma rede de atendimento recomendada como preferencial, onde o valor cobrado estará limitado ao valor do reembolso e o pagamento já é feito direto ao prestador de serviços, contudo, tal rede não vincula o consumidor.

  • Conclusão

Tratam-se de tipos diferentes de contratos, que na prática tem se tornado cada vez mais iguais, seja pelas operadoras de plano de saúde, constarem em alguns planos a possibilidade de livre escolha com reembolso, seja pelas seguradoras contarem com uma rede preferencial de atendimento onde o pagamento é feito direto ao prestador de serviços.

Cabe ao consumidor, se informar e analisar qual tipo se amolda melhor às suas necessidades.

Texto escrito pelo Dr. Diego dos Santos Zuza, advogado e sócio de Zoboli & Zuza Advogados Associados.

2 Comentários

Faça um comentário construtivo para esse documento.

Não use muitas letras maiúsculas, isso denota "GRITAR" ;)

Interessante a matéria abordada. Perguntas: ultrapassado o valor dos serviços prestados à tabela fixada pela seguradora, esta pagará diretamente ao prestador dos serviços o valor por ela estabelecido? E o saldo devedor, como será liquidado? Ou o consumidor dos serviços paga diretamente ao prestador dos serviços o valor total destes e é reembolsado pela seguradora a diferença entre o valor primitivo e o da tabela adotada pela seguradora?
Agradeceria qualquer esclarecimento sobre o assunto. continuar lendo

A dinâmica do seguro saúde ou dos planos de saúde com cláusula de reembolso é que o consumidor realiza o pagamento ao prestador de serviço e depois informa à seguradora ou plano de saúde solicitando o reembolso até o limite do valor da tabela do contrato de seguro.
Apenas no caso do consumidor optar pela rede preferencial é que o pagamento já é feito direto ao prestador, visando com isso dar comodidade ao consumidor, que não deverá abrir procedimento de reembolso.
Caso os honorários médicos ultrapassem o valor da tabela de reembolso, cabe ao consumidor arcar com a diferença.
Ex: Pago R$ 1.000,00 por um exame numa clínica particular de minha preferência, depois solicito o reembolso, que está limitado a R$ 800,00 pela tabela do contrato. Só serei reembolsado pelos R$ 800,00, os outros R$ 200,00 ficarão por minha conta. continuar lendo