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15 de Outubro de 2019

Plano de Saúde pode negar cobertura de órteses e próteses?

Zoboli & Zuza Advogados Associados
há 8 meses

Questão polêmica na atualidade é saber se o plano de saúde pode negar cobertura à órteses e próteses. Há cláusula padrão nos contratos de adesão dos planos de saúde prevendo sua exclusão. Mas será que essa exclusão se aplica à todas as situações?

Primeiramente vamos esclarecer o que são órteses e próteses:

A órtese é um apoio ou dispositivo externo aplicado ao corpo para modificar os aspectos funcionais ou estruturais do sistema neuro musculoesquelético para obtenção de alguma vantagem mecânica ou ortopédica. Em síntese é um aparelho externo usado para imobilizar ou auxiliar os movimentos dos membros ou da coluna vertebral.

São exemplos de prótese: palmilha ortopédica, óculos, joelheiras,coletes, munhequeiras, marca-passo, stent, dentre outros...

Já próteses são componentes artificiais que têm por finalidade suprir necessidades e funções de indivíduos sequelados por amputações, traumas ou deficiências físicas de nascença.

São exemplos de próteses braços e pernas mecânicos, dentre outros...

O art. 10, II da Lei nº. 9.656/1988, aduz que pode haver limitação de cobertura no caso de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses ou próteses com o mesmo fim. Dai os contratos de plano de saúde excluírem de sua cobertura, órteses e próteses.

Contudo, nos casos onde as órteses e próteses são necessárias em um cirurgia ou procedimento coberto pelo plano de saúde, não poderá haver exclusão, os casos mais comuns são marca-passo e stent necessários em cirurgias cardíacas. Essa é a interpretação dos Tribunais baseada no art. 10, II, da Lei nº. 9.656/98.

Neste sentido, vale destacar a súmula 112 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro:

Súmula 12, TJRJ. É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como "stent" e marcapasso.
AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO SINGULAR DE RELATOR. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE E PRÓTESE. CIRURGIA. COBERTURA. DANO MORAL. MATÉRIA DE FATO.
(...) 2. "É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor". Precedentes: (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013). (...)
(STJ - AgRg no AREsp: 366349 MG 2013/0214556-9, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 25/02/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/03/2014)
grifo nosso

Vale destacar também que caso a órtese e/ou prótese necessárias ao procedimento cirúrgico tenham que ser importadas, pois não existe produto similar nacional. É vedado ao Plano de Saúde negar tal cobertura, pois os Tribunais também entendem serem nulas quaisquer cláusulas contratuais que excluam a utilização de material importado, quando este é necessário para o bom êxito do procedimento médico, conforme:

PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE ANEURISMA CEREBRAL. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL IMPORTADO, QUANDO INEXISTENTE SIMILAR NACIONAL. POSSIBILIDADE. - É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura securitária a utilização de material importado, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde e não existente similar nacional
(STJ - REsp: 952144 SP 2006/0266313-8, Relator: Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, Data de Julgamento: 17/03/2008, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/05/2008 LEXSTJ vol. 227 p. 187)
grifo nosso

  • Conclusão

Embora seja lícita a exclusão de cobertura à órteses e próteses, especialmente as com fim estético, conforme art. 10, II, da Lei nº.9656/98. Há entendimento dos Tribunais, que se tratando de prótese e/ou órtese necessária para procedimentos ou cirurgias cobertos, não deve haver exclusão.

Nestes casos, mesmo que as órteses ou próteses sejam importadas, deve haver coberta, bem como a qualquer outro material impostado que seja necessário para o bom êxito do procedimentos ou cirurgias cobertos.

São comuns casos onde o procedimento é pago pelo plano como cirurgias cardíacas, mas o marca-passo e o stent implantados são cobrados do consumidor. O que tem sido corrigido pelos Tribunais que condenam os Planos de Saúde ao pagamento de todo o procedimento, incluído as órteses e próteses necessárias.

Não deixe de consultar um profissional gabaritado para resolver seus problemas com plano de saúde.

Texto escrito pelo Dr. Diego dos Santos Zuza, advogado e sócio de Zoboli & Zuza Advogados Associados.

3 Comentários

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Para complementar sugiro conceituações oficiais como:
Órtese: peça ou aparelho de correção ou complementação de
membros ou órgãos do corpo. Também definida como qualquer
material permanente ou transitório que auxilie as funções de um
membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os
materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização
de ato cirúrgico (Resolução Normativa da ANS – RN nº 338, de 21
de outubro de 2013, publicada na seção 1, do DOU de 22 de outubro
de 2013).
Prótese: peça ou aparelho de substituição dos membros ou órgãos do corpo. Compreende qualquer material permanente ou
transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido (Resolução Normativa da ANS – RN nº 338, de 21 de
outubro de 2013, publicada na seção 1, do DOU de 22 de outubro de
2013).

Neste link , para aqueles que atuam no setor , há muita explicação interessante. http://bvsms.saúde.gov.br/bvs/publicacoes/manual_praticas_gestao_proteses_materiais_especiais.pdf continuar lendo

Mais uma informação , nestas definições fica uma exceção para materiais ortopédicos que são órteses e necessitam ato cirúrgico como exemplos temos hastes e parafusos utilizados para correção de uma escoliose e traumas diversos em membros. Nestes casos cabe sim o ressarcimento destas órteses pelos planos de saúde a despeito de não se enquadrarem nas definições legais já que não são próteses porque nada substituem e por necessitarem de ato cirúrgico para sua utilização não se enquadrando na definição legal de órteses. continuar lendo

Bom artigo! continuar lendo